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Ärzte
Bisheriger Hausarzt
Besuchte Fachärzte
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Gesundheitszustand
Haben Sie Allergien?
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Gewicht
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Ist bei Ihnen ein Pflegegrad anerkannt?
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Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt?
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Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert?
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Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche?
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Rauchen Sie?
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Trinken Sie Alkohol?
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Nehmen Sie Drogen?
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Sind Sie schwanger?
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Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?
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Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Chronischer Erkrankungen in hausärztlicher Betreuung?
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Erkrankungen
Erkrankungen bei Ihnen
Kreislauf / Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, hoher oder niedriger Blutdruck, Krampfadern, Embolie, Thrombose)
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Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen)
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Lungen / Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Tuberkulose)
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Leber / Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Gallensteine)
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Erkrankungen des Verdauungstrakts z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
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Nieren- oder Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Dialysebehandlung, häufige Harnwegsinfekte)
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Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörungen)
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Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Über- oder Unterfunktion)
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Augenerkrankungen (z.B. grüner/grauer Star, Brillenträger)
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Nerven- oder Gemütsleiden (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schlaganfall, Depression, chronische Schmerzen)
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Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Bandscheibenvorfall, Gelenkerkrankungen, Rheuma, Wirbelsäulenschäden)
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Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis)
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COVID-19 Infektion
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Bauchspeicheldrüsenerkrankung/lable>
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HIV (Aids)/lable>
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Sonstige Erkrankungen (z.B. des Immunsystems, Krebserkrankungen, des blutbildenden Systems)
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Erkrankungen in der Familie
Autoimmunerkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn, multiple
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Sklerose, Hashimoto-Thyreoiditis)
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Lungenerkrankungen (z. B. Asthma, Schlafapnoe)
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Kreislauf/ Gefäßerkrankungen (z. B. Schlaganfall, hoher oder niedriger Blutdruck)
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Herzerkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen)
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Diabetes mellitus Typ 1/ Typ 2
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Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht, Fettstoffwechselstörung)
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Krebserkrankungen
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psychische Erkrankungen
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Sonstige
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