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Ärzte
Bisheriger Hausarzt
Besuchte Fachärzte
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Gesundheitszustand
Haben Sie Allergien?
ja nein Aspirin Antibiotika Gräser Hausstaubmilben Ibuprofen Novaminsulfon Paracetamol Pollen Tierhaare Lebensmittel
Sonstige
Gewicht
ja nein
Ist bei Ihnen ein Pflegegrad anerkannt?
ja nein
Ist bei Ihnen eine Schwerbehinderung (GdB) anerkannt?
ja nein
Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert?
ja nein
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein. Falls Ja, welche?
ja nein
Rauchen Sie?
ja nein
Trinken Sie Alkohol?
ja nein
Nehmen Sie Drogen?ja nein
Sind Sie schwanger?ja nein
Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?
ja nein
Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund Chronischer Erkrankungen in hausärztlicher Betreuung?
ja nein zurück weiter
Erkrankungen
Erkrankungen bei Ihnen
Kreislauf / Gefäßerkrankungen (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, hoher oder niedriger Blutdruck, Krampfadern, Embolie, Thrombose)
ja nein
Herzerkrankungen (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen)
ja nein
Lungen / Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, chronische Bronchitis, Schlafapnoe, Tuberkulose)
ja nein
Leber / Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Gallensteine)
ja nein
Erkrankungen des Verdauungstrakts z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
ja nein
Nieren- oder Harnwegserkrankungen (z.B. Nierenentzündung, Dialysebehandlung, häufige Harnwegsinfekte)
ja nein
Stoffwechselerkrankungen (z.B. Zuckerkrankheit, Gicht, Fettstoffwechselstörungen)
ja nein
Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Über- oder Unterfunktion)
ja nein
Augenerkrankungen (z.B. grüner/grauer Star, Brillenträger)
ja nein
Nerven- oder Gemütsleiden (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schlaganfall, Depression, chronische Schmerzen)
ja nein
Erkrankungen des Skelettsystems (z.B. Bandscheibenvorfall, Gelenkerkrankungen, Rheuma, Wirbelsäulenschäden)
ja nein
Hauterkrankungen (z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis)
ja nein
COVID-19 Infektion
ja nein
Bauchspeicheldrüsenerkrankung/lable>
ja nein
HIV (Aids)/lable>
ja nein
Sonstige Erkrankungen (z.B. des Immunsystems, Krebserkrankungen, des blutbildenden Systems)
ja nein
Erkrankungen in der Familie
Autoimmunerkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn, multiple
ja nein
Sklerose, Hashimoto-Thyreoiditis)
ja nein
Lungenerkrankungen (z. B. Asthma, Schlafapnoe)
ja nein
Kreislauf/ Gefäßerkrankungen (z. B. Schlaganfall, hoher oder niedriger Blutdruck)
ja nein
Herzerkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen)
ja nein
Diabetes mellitus Typ 1/ Typ 2
ja nein
Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht, Fettstoffwechselstörung)
ja nein
Krebserkrankungen
ja nein
psychische Erkrankungen
ja nein
Sonstige
ja nein
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